Приблизно о 18:45 Райлі Браун сів вечеряти. Того ранку 24-річного хлопця повторно госпіталізували до центру тимчасового проживання з психічного здоров’я. Під час госпіталізації менш ніж за тиждень до цього було зафіксовано, що він мав алергію на арахіс.
Менш ніж за 30 хвилин після вживання страв-фрі, Браун почав почуватися погано. Він вийшов на вулицю і вирвав, після чого повернувся та попросив Епіпен, сказавши медсестрі, що в нього алергічна реакція. Було викликано екстрені служби, на місце події прибуло три машини швидкої допомоги. На жаль, Браун помер поза межами закладу, попри зусилля парамедиків.
Раніше RNZ повідомляло, що розслідування смерті Брауна триває. Через чотирнадцять місяців коронер Мінал Дуггал заявила, що кілька чинників «трагічно збіглися», призвівши до смерті Райлі, включно з тим, що медсестра «ненавмисно» використала карі-пасту, в складі якої потенційно містився арахіс, для приготування вечері, яку він їв. Його мати заявила, що почувається «надзвичайно розчарованою» закладом і назвала це «безглуздою втратою життя».
Персонал зафіксував алергію на арахіс
Браун був «єдиною дитиною, яку дуже любили», розповіла його мати, Пола Браун. «Райлі любив футбол і був завзятим шанувальником «Манчестер Юнайтед». Змалку йому також подобалися рестлінг WWE, машинки Hot Wheels і відеоігри. У Райлі була хороша компанія друзів, деякі з дитячого садка».
У звіті Дуггал зазначено, що Браун мав в анамнезі психічні захворювання. 24 травня минулого року його мати звернулася до поліції щодо погіршення його психічного стану. «Він поводився нехарактерно, що помітили родина та друзі», — сказала вона RNZ. Його оглянули служби психічного здоров’я в лікарні Нельсона, і пізніше йому призначили ліки, включно з бета-блокатором пропранололом.
27 травня Брауна госпіталізували до Halifax respite — центру тимчасового проживання при психічних кризах, яким керує Pathways. У звіті коронера зазначено, що персонал закладу зафіксував в його медичній документації алергію на арахіс. Браун перебував у центрі тимчасового проживання одну ніч, але хотів поїхати до Крайстчерча, щоб побачити друзів. 31 травня він повернувся з Крайстчерча і приїхав до закладу. Його повторно госпіталізували 1 червня.
Приблизно о 18:45 він з’їв страву-фрі, яку приготувала медсестра. Близько 19:10 він почав почуватися погано і вийшов на вулицю. Коли він повернувся, він сказав медсестрі, що його нудило, і що в нього алергічна реакція, та попросив Епіпен. «Він був спітнілий, збуджений і зняв сорочку», — йдеться у звіті. Медсестра викликала 111 і повідомила, що Брауну погано через алергічну реакцію. Він дихав і міг говорити повними реченнями, повідомила медсестра екстреним службам. «Містера Брауна було чутно на фоні розмови, він просив Епіпен і підтвердив серйозну алергічну реакцію приблизно три роки тому».
Була викликана швидка допомога. Менш ніж за 10 хвилин після виклику медсестра знову зателефонувала 111, повідомивши, що його симптоми погіршуються: «нерегулярне дихання та сповільнений пульс». Перша машина швидкої допомоги прибула о 19:31. Парамедик екстреної медичної допомоги (EMT) оглянув Брауна, який сказав, що не може дихати. Був викликаний парамедик критичної допомоги. «Шкіра містера Брауна була холодною й липкою, з синіми губами. Він докладав значних зусиль для дихання, але з дуже незначним рухом грудної клітки. Містер Браун підійшов до машини швидкої допомоги для подальшого огляду».
EMT ввів адреналін у його стегно і наклав йому кисневу маску. Райлі знепритомнів, поки проводилося зняття ЕКГ. Його стан продовжував погіршуватися, і, попри зусилля парамедиків, Райлі був оголошений померлим о 20:10, менш ніж за 90 хвилин після їжі.
Страва
Коронер перерахувала інгредієнти, які, за словами Pathways, були в страві, включно з карі-пастою. Медсестра, яка готувала страву, розповіла поліції, що зазвичай купувала карі-пасти марки Exotic. Він сказав, що не читав етикетки інгредієнтів, використаних для приготування вечері ввечері смерті Брауна. «Якби він знав, що пацієнт «дуже чутливий» до алергену, то ретельно читав би склад і робив це раніше», — зазначив коронер. Поліція оглянула холодильник у закладі та знайшла дві банки карі-пасти. На етикетках кожної з карі-паст було зазначено, що вони «можуть містити» арахіс.
«Ґрунтуючись на інформації, отриманій поліцією, та часі виникнення симптомів у містера Брауна, більш імовірно, ніж ні, що джерелом арахісу, спожитого містером Брауном, була вечеря, яку він їв, і, ймовірно, карі-паста марки Exotic». Патологоанатом доктор Марк Готон провів розтин і встановив причину смерті — анафілаксію через алергію на арахіс. Тестування вмісту шлунка Райлі виявило алерген арахісу на рівнях, що перевищують регуляторні пороги та типові концентрації, очікувані в продуктах, позначених як «без арахісу». Він також зафіксував наявність пропранололу як «значного стану, який сприяв смерті, але не був пов’язаний із причиною смерті». Патологоанатом зазначив, що пропранолол може блокувати або обмежувати дію адреналіну як засобу лікування гострої анафілаксії.
Сімейний лікар не знав про алергію на арахіс
Коронер зазначила, що Пола Браун поставила під сумнів реакцію St John та доцільність призначення пропранололу, враховуючи його алергію. Коронер сказала, що перша машина швидкої допомоги прибула приблизно через дев’ять хвилин після виклику. «З урахуванням часу в дорозі, це досить швидкий відгук». Вона зазначила, що парамедики не знали, що Брауну призначили пропранолол. «Коли прибули EMT та парамедик, містер Браун мав труднощі з диханням і розмовою. Його стан швидко погіршувався. В цих екстрених обставинах зрозуміло, що персонал St John займався невідкладною допомогою».
Коронер Мінал Дуггал.
Надано
Коронер Дуггал зазначила, що Браун пройшов тест на алергію на арахіс у 2010 році під час госпіталізації до лікарні Нельсона. Тоді восьмирічний хлопчик вирвав після введення невеликих доз арахісу, але не мав інших симптомів. Його матері порадили уникати арахісу, але не продуктів, що містять його сліди. У 2017 році, під час подання заяви на отримання допомоги з інвалідності, інший сімейний лікар зазначив, що він має «помірну алергію на арахіс» і рекомендував уникати вживання цілого арахісу. Можлива алергія не була зафіксована як медичне попередження в нотатках Райлі. «Це означало, що інформація про можливу алергію не була легкодоступною в медичних записах практики сімейного лікаря для наступних лікарів, які надавали допомогу містеру Брауну».
Браун мав «значну алергічну реакцію» на арахіс приблизно за три роки до своєї смерті, але його сімейний лікар не був про це проінформований. Тільки після смерті Брауна сімейний лікар дізнався, що він мав алергію на арахіс. Сімейний лікар Брауна зазначив, що пропранолол був призначений іншим сімейним лікарем у березні 2023 року для фізичних симптомів тривоги та панічних атак.
У своїх висновках Дуггал зазначила, що «трагічно збіглося кілька обставин», які призвели до смерті Брауна. Це включало те, що, хоча його алергія була зафіксована в центрі тимчасового проживання, карі-паста, позначена як потенційно містить арахіс, була «ненавмисно» використана для приготування вечері, після якої Браун зазнав алергічної реакції. Коронер також згадала про призначення Брауну пропранололу та про те, що його алергія на арахіс не була зареєстрована як попередження в електронних записах як Health NZ, так і практики його сімейного лікаря. «Це могло бути пов’язано з тим, що алергія на арахіс вперше була виявлена в дитинстві як обмежена реакція. На жаль, сімейний лікар не був повідомлений про нещодавні загострення алергічних реакцій, і це непослідовно відображалося в представленнях відділень невідкладної допомоги».
Вона зазначила, що, ґрунтуючись на наданих їй порадах від клінічних радників, наслідки пропранололу для лікування адреналіном та алергенами можуть бути недостатньо широко відомі серед клініцистів. Вона зробила кілька рекомендацій, зокрема, щоб практика сімейного лікаря Брауна переглянула свої процеси реєстрації алергічних реакцій як попереджень. HNZ повідомила, що національна робота триває щодо реєстрації та доступності інформації про алергії та побічні реакції в Системі медичних попереджень. «Я підтримую цю роботу та закликаю HNZ залучити загальну практику до цієї роботи, щоб забезпечити більшу послідовність у всьому секторі охорони здоров’я».
Коронер встановила «з перевагою ймовірності», що карі-паста була ймовірним джерелом арахісу, спожитого Брауном. Вона визнала його смерть випадковою. Вона рекомендувала Pathways розглянути свої процеси щодо задоволення потреб мешканців з відомими алергіями та розглянути можливість придбання Епіпену, поки людина з відомою алергією перебуває в центрі тимчасового проживання. «Алергії можуть посилюватися та загострюватися з часом. Тому я закликаю будь-кого з відомою алергією повідомити про це свого лікаря та інформувати його про будь-які алергічні реакції, які вони пережили, включно з загостренням реакції чи симптомів».
«Ми були такі пильні»
Пола Браун розповіла RNZ, що, коли вона отримала звіт коронера, вона відчула тривогу, і їй знадобилося 11 годин, перш ніж нарешті його прочитати. Вона сказала, що вже знала, що в його їжі були горіхи. «Чого я не усвідомлювала, так це величезний брак комунікації та помилки в оцінці серйозності цієї алергії». Вона відчула «надзвичайне розчарування» від Pathways. «Моє головне занепокоєння полягає в тому, що Райлі дали горіхи, попри серйозність ситуації. Необхідність повної обізнаності персоналу про його дієтичні вимоги та вимоги безпеки була надзвичайно важливою, але повністю проігнорованою через погану комунікацію в цьому Центрі тимчасового проживання з питань психічного здоров’я».
Родина «була такою пильною» у боротьбі з алергією Брауна, сказала вона. «Завжди на крок попереду ситуацій, коли мала бути їжа, як-от на дні народження, у таборах, ресторанах, кафе… скрізь. Ми були дуже проактивними, ми все контролювали. Я ніколи не думала, що Райлі з’їсть горіхи. Це просто безглузда втрата життя, якої можна було уникнути». Вона хотіла, щоб Pathways «визнала, що пішло не так, і взяла на себе відповідальність», і показала, які зміни будуть внесені. «Рекомендації, якщо їх буде реалізовано, як запропонував коронер, можуть допомогти запобігти повторенню цього».
Виконавча директорка Pathways, Саллі Піттс-Браун, розповіла RNZ, що хоче висловити «найглибші співчуття» матері Брауна. «Pathways дуже серйозно поставилася до його загибелі та співпрацювала з Health New Zealand для впровадження вдосконалень та запобіжних заходів, щоб, наскільки це практично можливо, подібне ніколи не сталося знову. Ми визнаємо рекомендації коронера і як організація впевнені, що впровадили необхідні зміни. Ми визнаємо, що ніщо з цього не зменшує трагічності загибелі Райлі».
Регіональний менеджер Health New Zealand (HNZ) Te Waipounamu, Монік Гейл, заявила, що агентство висловлює співчуття родині у зв’язку з їхньою втратою. «Ми повністю підтримали формальний процес розслідування та відзначили рекомендації у звіті». Гейл зазначила, що Health NZ розглядає кожну серйозну побічну подію, що сталася в її службах, і зобов’язана впроваджувати будь-які рекомендовані зміни. «Ми розуміємо, що Pathways провела значне розслідування та аналіз уроків, що призвело до інтенсивної програми підвищення обізнаності про алергії та розширення механізмів попередження в їхніх практиках. HNZ та Pathways продовжують співпрацювати з первинною медичною допомогою для забезпечення системної підтримки людей».
Вона додала, що національна робота триває над зміцненням послідовної реєстрації та доступності інформації про алергії та побічні реакції в Системі медичних попереджень. «Ми відзначаємо схвалення та заохочення коронера долучити загальну практику для забезпечення послідовності в усьому секторі охорони здоров’я, і ми обов’язково залучимо загальну практику. Ми також поширимо матеріали про вплив пропранололу та інших бета-блокаторів на пацієнтів з анафілактичними алергіями».
«Закриття ніколи не буде»
Чотирнадцять місяців після смерті сина Пола Браун сказала, що жодного дня не проходить, щоб вона про нього не думала. «Горе — це як отримати довічне ув’язнення. Той, хто втратив дитину, знає, наскільки це величезне і непереборне відчуття — це змінює нас. Це не зникає просто тому, що минає час. Ти вчишся нести це, але не залишаєш позаду». Вона зазначила, що люди запитували її, чи приніс звіт «закриття». «Закриття — це, як правило, суперечливе і дурне слово, коли йдеться про смерть твоєї дитини. Ми сумуємо, тому що любимо, і нам не потрібне закриття, щоб зцілитися. Як можна поставити кришку на горе? Для мене закриття ніколи не буде. Райлі завжди буде моїм сином, і я любитиму його і сумуватиму за ним вічно. Я завжди носитиму його з собою і дозволю горю та спогадам керувати мною в майбутнє. Я хочу пам’ятати щасливого, люблячого та веселого сина і друга, яким він був, і стосунки, які ми мали».