Заступниця коронера встановила, що смерть 32-річної Аделаїдської жінки Кейт Сільвії, яку помилково діагностували з мігренню, була наслідком крововиливу в мозок та тромбозу, і її можна було запобігти. Зазначається, що медики мали правильно оцінити її стан та доправити до лікарні.
Коротко:
Заступниця коронера встановила, що смерть Аделаїдської жінки Кейт Сільвії можна було запобігти.
32-річну жінку діагностували з мігренню за кілька днів до смерті від крововиливу в мозок та тромбозу.
Коронер дійшов висновку, що її слід було правильно оглянути та доправити до лікарні.
Розслідування виявило, що смерть мешканки Аделаїди Кейт Сільвії можна було запобігти. (Надано)
Мешканку Аделаїди, яку помилково діагностували з мігренню, двічі підвела система охорони здоров’я напередодні її смерті від інсульту. Про це заявила заступниця коронера, яка рекомендувала надати родинам більше можливостей для висловлення занепокоєння, коли «їхні побоювання не сприймаються серйозно».
Кейт Марі Сільвія, бібліотекарка Pembroke Middle School, померла у грудні 2021 року від тромбозу церебральних венозних пазух через кілька днів після того, як почала відчувати блювоту, пронизливий головний біль та порушення мовлення.
Смерть 32-річної жінки стала предметом коронерського розслідування, яке сьогодні представило свої висновки, включаючи «переважний висновок» про те, що її смерть можна було запобігти.
За чотири дні до смерті пані Сільвії бригада швидкої допомоги доставила її до центру первинної медичної допомоги в Сефтон Парку, де лікар призначив їй ліки та порадив «відлежатися».
Заступниця коронера Наомі Кереру встановила, що служба швидкої допомоги мала належним чином оцінити її симптоми та негайно доправити до лікарні, а лікар центру допомоги, Лайалл Хендерсон, також мав би направити її до лікарні.
«Якби одна з цих двох можливостей, зазначених вище, була використана, Кейт було б направлено на сканування, яке, за ймовірністю, призвело б до остаточного діагнозу»,
– сказала вона.
Кейт Сільвію помилково діагностували з мігренню перед її смертю. (Надано)
У висновках, представлених сьогодні, пані Кереру написала, що мати пані Сільвії, Кетрін Сільвія, викликала швидку допомогу, повідомивши, що її дочка не може «нормально розмовляти» і «звучить як п’яна людина».
Заступниця коронера зазначила, що парамедик, який пізніше оглянув пані Сільвію, «не зафіксував порушення мовлення, про яке [мати] спочатку повідомила диспетчерській службі» та після власної оцінки записав «відсутність порушення мовлення» у свої медичні нотатки.
«Він погодився, що не знав про базовий стан Кейт, як знала б її мати», – зазначила заступниця коронера.
Після отримання вказівок від служби медичного навігатора SA Ambulance доставила пані Сільвію до центру первинної медичної допомоги в Сефтон Парку, який функціонує як один із клінік SA Health з уникнення госпіталізації.
Заступниця коронера заявила, що її вразив «надмірно складний спосіб комунікації між SA Ambulance Service та службою уникнення госпіталізації та підтримки виписки».
«Цей процес сприяв втраті критично важливої інформації про стан Кейт… [та] мовні аномалії, про які повідомила її мати», – сказала вона.
«Якби ця інформація була передана через більш прямий канал зв’язку, були представлені докази того, що Кейт було б перенаправлено до третинної лікарні».
Заступниця коронера переказала свідчення парамедика про його передачу центру в Сефтон Парку, який не мав комп’ютерного томографа.
«Він сказав, що його б критикували, якби він повідомив, що у Кейт були проблеми з мовленням, а потім їх не було, тому він не згадав про її мовлення», – зазначила пані Кереру.
Кетрін Сільвія (ліворуч) каже, що її дочка була прекрасною душею. (ABC News: Evelyn Leckie)
Пані Сільвія раніше розповіла в суді, що її дочці ввели рідину, ліки проти нудоти та аспірин, після чого лікар виписав її з діагнозом мігрень.
«Я сказала йому [лікарю]: «Вона зазвичай не страждає від мігрені», – розповіла вона суду.
«Він відповів: «Вона сказала мені, що має два випадки на рік», а я відповіла: «Ні, це не медично діагностована мігрень».
Пані Сільвія сказала, що, коли вона запитала лікаря, чому її дочка все ще звучить «мляво» і «невідповідно», він пояснив, що пані Сільвія, можливо, все ще відчуває «тривалі наслідки» знеболювального засобу «зелений свисток», який Кейт отримала в центрі.
«Більш фундаментальною проблемою, що виникла, була відсутність детального дослідження лікарем питання мовлення Кейт, коли на це конкретно вказала пані Сільвія»,
– зазначила пані Кереру.
«Це просто добра медицина – зробити наступний крок дослідження, щоб виключити найсерйозніший стан».
«Клініцисти повинні слухати», – каже мати, яка втратила дитину
Пані Сільвія померла в Королівській лікарні Аделаїди через чотири дні після її першого звернення до клініки в Сефтон Парку.
У своїх висновках пані Кереру зазначила, що пані Сільвія «боролася з хворобою, яку можна діагностувати за допомогою загальнодоступних методів візуалізації та має чіткі методи лікування з дуже хорошими показниками успіху».
Заступниця коронера повідомила, що, розглянувши «конкуруючі експертні докази, переважний висновок полягає в тому, що смерть Кейт можна було запобігти», і що були пропущені дві можливості.
Вона зазначила, що SA Ambulance мала доправити пані Сільвію безпосередньо до лікарні, а не до центру допомоги.
«Це передбачало б, що служба швидкої допомоги належним чином оцінить симптоми, про які повідомила пані Сільвія… або, альтернативно, лікар Хендерсон отримає інформацію про ці тривожні ознаки під час процесу прийому та відмовить у прийомі Кейт», – зазначила пані Кереру.
Заступниця коронера представила висновки щодо смерті пані Сільвії. (ABC News: Dean Faulkner)
Вона додала, що пані Сільвію також слід було направити до лікарні з центру.
«Це передбачало б, що лікар Хендерсон направив би Кейт до лікарні після проведення більш глибокого неврологічного обстеження, ніж він насправді провів, і виявлення тяжкості її стану, або, альтернативно, детальніше розпитавши, чи була Кейт раніше діагностована з мігренню, або, альтернативно, надавши достатньої ваги заявам пані Сільвії щодо стану Кейт», – написала коронер.
Заступниця коронера зробила кілька рекомендацій SA Health та SA Ambulance Service, зокрема, що «парамедиків слід нагадати… про важливість не фільтрувати інформацію про пацієнтів».
Вона також закликала оновити регулярне навчання SA Health та нагадати клініцистам, що повідомлення про мігрень слід детально досліджувати, і що «котеральна інформація про стан пацієнта є цінною, особливо повідомлення про те, що особа, яка проходить неврологічне обстеження, не є собою».
«SA Health слід розглянути можливість розробки програми, яка дозволить членам сім’ї в лікарнях прискорювати надання допомоги, коли вони вважають, що їхні побоювання не сприймаються серйозно», – також рекомендувала пані Кереру.
Кетрін Сільвія закликала клініцистів слухати родину. (ABC News: Evelyn Leckie)
Сьогодні поза стінами Коронерського суду Південної Австралії пані Сільвія емоційно перервала своє інтерв’ю зі ЗМІ.
Її невістка Деніз Боттен підтримала пані Сільвію.
«[Кейт була] просто прекрасною душею»,
– сказала пані Боттен.
«Я думаю, головний висновок полягає в тому, що клініцисти повинні слухати родину, коли ви думаєте, що щось не так, вони повинні переконатися, що слухають»,
– додала пані Сільвія.